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家事調解:家事調解意願調查表



請您在勾選前,詳細閱讀家事調解服務說明書,冷靜思考後,在下列□中打勾。

□願意接受專業家事調解

□不願意接受專業家事調解

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聯絡電話: 
案號:  年度   字第   號        事件

※填答後請於5日內寄回本院承辦股,謝謝!