| 壹、填寫人之個人基本資料 |
| 一、性別：□男 □女 二、身分：□當事人 □關係人 □律師 □社工人員 □程序監理人 |
| 貳、請依下列項目，勾(填)選符合您的感受 |
| 一、您覺得經過調解，可實質幫助解決您家事紛爭 □是 □尚可 □否 □無意見 |
| 二、您覺得調解過程中，能充分表達意見及自由抉擇意願 □是 □尚可 □否 □無意見 |
| 三、您覺得調解可否讓您得到有用而且正確的建議及資訊 □是 □尚可 □否 □無意見 |
| 四、您認為調解委員對於案情分析及法律見解，是否適當 □是 □尚可 □否 □無意見 |
| 五、您認為調解委員提出的調解方案，是否公平、適當 □是 □尚可 □否 □無意見 |
| 六、您於調解時，調解委員有強迫或勉強您接受調解方案之情形 □是 □尚可 □否 □無意見 |
| 七、您對於調解委員的態度、作法及專業表現，感到滿意 □是 □尚可 □否 □無意見 |
| 八、整體來說，您對於調解結果是否滿意 □是 □尚可 □否 □無意見 |
| 九、您認為法院現有的家事調解制度，有無需改善的地方或建議 |
| 十、您認為調解委員的態度或做法，有無需改進的地方（請載明您的案號，並詳述經過情形） |
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| 感謝您耐心作答，煩請您將問卷投入「問卷箱」、或郵寄至臺南地方法院，謝謝！ |
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